Verkenningen vanuit de sociale zekerheid

Een artikel uit 2003, alsof het gisteren geschreven was!

 

Door Catrinus Egas

De kwaliteit van de dienstverlening en kwaliteitsmanagement krijgen momenteel veel aandacht, maar kwaliteit is geen eenduidig begrip en vraagt nadere formulering. Helaas worden cliënten daarbij meestal niet betrokken. Het is essentieel dat niet de organisatie (inrichting) en het aanbod maar de vraag en het doel als uitgangspunt worden genomen. Cliëntenparticipatie is een van de vormen waarmee de vraag wordt geformuleerd en waarbij de kwaliteit van de dienstverlening het meest centraal in de aandacht staat. Maar hoe verhoudt zich dat tot ketendienstverlening en welke sturingsprincipes zijn daarvan het gevolg?

Samenhang als eerste voorwaarde

Waar de samenhang in de dienstverlening ontbreekt, werkt de uitvoering nogal eens contraproductief. Laat ik het voorbeeld geven van meneer Jansen.

Meneer Jansen heeft een gedeeltelijke WAO-uitkering en verder een aanvulling van de sociale dienst. Vorige week kreeg hij van de gemeente te horen dat hij zich moet inspannen om weer snel aan het werk te komen en dat hij moet aantonen dat hij solliciteert. Doet hij dat niet dan zal een strafkorting volgen of mogelijk zelfs een gehele stopzetting van de uitkering. Meneer Jansen raakte in grote verwarring want nog maar kort geleden kreeg hij van de arbeidsdeskundige van het UWV te horen dat hij zich eerst moet oriënteren op zijn mogelijkheden en ambities en dat ze hem daarom zullen doorsturen naar een reïntegratiebedrijf. Misschien zou ook scholing raadzaam zijn want voorkomen moet worden dat hij, eenmaal aan het werk, er achter komt het niet te kunnen volhouden of op de verkeerde plek te zitten. Niemand heeft er iets aan als mensen na een paar maanden of een half jaar weer uitvallen, zo was het argument van het UWV. Meneer Jansen vreest nu dat hij zijn uitkering van de sociale dienst kwijtraakt als hij doorgaat met het traject van het UWV.

Het is dit soort verwarring, gebrek aan informatie en onzekerheid over de eigen positie die cliënten lamslaat en demotiveert. De instanties werken elkaar in dit voorbeeld niet alleen tegen, zij verspelen ook de medewerking en de motivatie van de cliënt.

Een logische gevolgtrekking vanuit het perspectief van cliënten is om de dienstverlening vanuit de behoefte van cliënten op te bouwen in plaats vanuit een bureaucratische en opgeknipte inrichting van het aanbod. De cliënt is immers de samenbindende factor. In hem of haar komt alles samen. Kortom, deze benadering biedt de beste garantie voor samenhang in de dienstverlening.

Kwaliteit als sleutelbegrip

‘Ketens’ zijn uitermate interessant voor organisatieadviseurs en ‘tekentafelbureaucraten’. Dat levert echter niet altijd het beste resultaat op vanuit het perspectief van cliënten en het dient daarmee vaak ook niet de doelmatigheid van het beleid. Een betere garantie biedt de kwaliteitsbenadering. Cliënten hebben alle belang bij een goede samenhang in de dienstverlening, zoals we al zagen in het voorbeeld van meneer Jansen. Die samenhang is voor cliënten dan ook een belangrijk kwaliteitskenmerk.

Het uitgangspunt bij de kwaliteitsbenadering zou moeten zijn dat alle betrokkenen streven naar kwaliteit van de dienstverlening. Nu is kwaliteit geen eenduidig begrip. Er zijn – niet alleen in de sociale zekerheid – tal van belanghebbenden die ieder vanuit hun perspectief het kwaliteitsbegrip een andere invulling geven.

Het begrip kwaliteit heeft echter niet alleen te maken met het verschil in perspectief. Het heeft ook alles te maken met het doel van het beleid en de dienstverlening. De sociale zekerheid was lange tijd gericht op de uitkering. Kwaliteit had vooral betrekking op kernbegrippen als rechtmatigheid en tijdigheid, op het zorgvuldig vaststellen van het uitkeringsrecht en op het correct en tijdig uitbetalen van de uitkering. Kwaliteitszorg was vooral een interne zaak van de uitvoeringsinstantie.

Tegenwoordig is de sociale zekerheid vooral gericht op activering en reïntegratie. Daarmee is de relatie met cliënten grondig gewijzigd. In veel gevallen gaat het om langdurige en intensieve trajecten en daarmee om langdurige en intensieve interactie. Meer dan in het verleden draait het om bejegening en de eigen inbreng van cliënten. Bovendien is de uitvoeringsomgeving aanzienlijk complexer geworden met het inkopen van diensten bij reïntegratiebedrijven. Uitvoerders worden in toenemende mate afgerekend op resultaat, uitgedrukt in scores van plaatsingen of in uitstroomcijfers. Dat bepaalt in hoge mate het oordeel over de geleverde kwaliteit. Die beoordeling van resultaat past niet altijd bij de opvatting van cliënten over het gewenste resultaat. Het is dan ook om die reden dat binnen de cliëntenwereld momenteel eigen kwaliteitsnormen voor de reïntegratiedienstverlening worden ontwikkeld en dat reïntegratiebedrijven daaraan worden getoetst.

Kortom, met het veranderen van het doel veranderen ook de opvattingen over kwaliteit en staan de opvattingen daarover soms lijnrecht tegenover elkaar. Tegelijk streven alle partijen naar kwaliteit en het beste resultaat. En ze hebben elkaar daarbij nodig.

Tegen deze achtergrond ben ik van mening dat het noodzakelijk is dat alle betrokkenen hun opvatting over kwaliteit bijeenbrengen en bespreken. Gelet op het verschil in perspectief van waaruit de kwaliteit wordt beoordeeld moet hierbij aan de hele range worden gedacht: beleidsmakers, managers, uitvoerende krachten, ingehuurde dienstverleners en cliënten.

Organisatie van de vraag en vraagformulering

Uitvoeringsorganisaties hebben een ‘publieke opdracht’. Deze wordt voornamelijk geformuleerd in termen van aanbod en verantwoordelijkheden en vanuit een door de politiek gekozen doelstelling. Het voorbeeld van meneer Jansen laat zien dat dit niet altijd de beste kwaliteit en doelmatigheid oplevert. Effectiever is het om de dienstverlening meer te laten aansluiten bij de behoefte van cliënten, de vraagzijde. Die benadering vergt het organiseren van de vraag en het formuleren daarvan. In de dienstverlening komen collectieve elementen voor, zoals rechtsgelijkheid, collectieve regelingen, toegankelijkheid en bereikbaarheid van de instantie en algemene uitgangspunten voor bejegening. Er zullen dus trajecten moeten worden georganiseerd om niet alleen de individuele vraag boven tafel te krijgen maar ook de collectieve vraag. De vraag kan op tal van manieren en langs zeer uiteenlopende kanalen worden georganiseerd. Ook cliëntenparticipatie kan als vorm van vraagformulering worden gezien.

Cliëntenparticipatie wordt overwegend per dienstverlener ingericht. Meestal is dat het gevolg van de wettelijke inrichting van het dienstverleningsaanbod. De wet Suwi regelt dan ook de cliëntenparticipatie in de sociale zekerheid naar deze organieke inrichting. De wet verplicht de uitvoerders dit met betrekking tot de eigen organisatie te regelen. Vanuit de ketenbenadering en vanuit het perspectief van cliënten is dat niet erg logisch. Deze redenering doortrekkend ben ik dan ook van mening dat cliëntenparticipatie niet alleen per kolom maar juist ook naar de keten zou moeten worden ingericht. Het voert hier te ver om dat probleem volledig door te lichten.

Laat ik het kort houden met te stellen dat de aansprakelijkheid voor de keten niet is geregeld, tenzij het de minister betreft als eindverantwoordelijke. Cliënten hebben echter bij de minister geen positie – ook niet via de Landelijke Cliëntenraad – om hem in zijn aansprakelijkheid aan te spreken. Dat is voorbehouden aan het parlement. Mijn stelling is dan ook dat cliënten het vooral moeten hebben van de mate waarin beleidsmakers en uitvoerders zich aanspreekbaar opstellen met betrekking tot de samenhang in beleid en dienstverlening.

Tot slot wil ik nog wijzen op het feit dat cliënten eerst en vooral burger zijn. Hun wensen en noden doen zich niet uitsluitend voor op het terrein van de sociale zekerheid. Het volstaat daarom niet om vanuit bijvoorbeeld de sociale dienst cliënten uitsluitend te benaderen binnen het eigen beleidsterrein. Wensen en noden van burgers ontstaan vaak vanuit een opeenstapeling van problemen. Het is een reden te meer om het vertrekpunt te kiezen bij de burger/cliënt. Ook daarvan zijn praktijkvoorbeelden te noemen, zoals een wijkgerichte benadering met huisbezoeken en vanuit een integrale aanpak van een reeks van dienstverleners en gemeentelijke diensten.

Ketenregie bij de cliënt?

Zodra het begrip keten- of netwerkbenadering aan de orde komt, dient zich het probleem aan van de regie. Ook worden hele bespiegelingen gehouden over ‘vraaggericht’ of ‘vraaggestuurd’ werken. Wie, zoals ik, bepleit om het vertrekpunt te nemen bij de behoefte van cliënten roept al snel de gedachte op dat de regierol moet worden overgelaten aan de cliënt. Alvorens deze gedachte te verwerpen wil ik twee voorbeelden noemen waarbij de rol van de cliënt deze regierol dicht nadert.

Het eerste voorbeeld is dat van persoonsgebonden budgetten, waarmee de cliënt niet alleen zelf diensten inkoopt maar daartoe ook de vraag formuleert. Het andere voorbeeld betreft het beleidsadvies van de Landelijke Cliëntenraad om cliënten de wettelijke mogelijkheid te bieden zelf een reïntegratieplan in te dienen om dat te laten faciliteren. De cliënt moet bij het formuleren van het plan (de vraag) kunnen rekenen op onafhankelijke assistentie (een adviseur). De instantie die de reïntegratiefaciliteiten verstrekt, heeft tot taak het reïntegratieplan te toetsen en zal de verstrekking alleen kunnen afwijzen op grond van heldere criteria en argumenten. De ‘bewijslast’ ligt daarmee bij de instantie.

In beide voorbeelden gaat het niet, of niet noodzakelijkerwijs om aansturing door de cliënt. Uit het experiment met het Persoonsgebonden Reïntegratiebudget blijkt dat een ‘reïntegratiecoach’ een belangrijke randvoorwaarde is en ook een belangrijke rol speelt in het proces. Het verstrekken van reïntegratiefaciliteiten op basis van een door de cliënt ingediend plan kan in theorie de vorm aannemen van een compleet budget en een regierol voor de cliënt, maar dat zal naar mijn overtuiging in de praktijk niet vaak voorkomen. Het gaat in dit soort voorbeelden dan ook niet zozeer om de aansturing maar om de ruimte voor cliënten om eigen perspectief en keuzes te formuleren. Dat zegt iets over de (formele) positie van cliënten maar het zegt vooral iets over het organiseren van de vraag en de vraagformulering, met inbegrip van de gewenste kwaliteit.

Netwerken als probleemgerichte samenwerkingsvorm

Daarmee lijken we met betrekking tot de ketenregie nog geen spat verder. Toch is dat niet zo. Om te beginnen is de vraag geformuleerd. Bovendien ligt er een plan met betrekking tot het traject en de kwaliteit van de te leveren diensten. Op basis daarvan kunnen twee dingen gebeuren. Ten eerste toetsing van het plan aan de heersende voorwaarden (wet, polis, en dergelijke). Vervolgens kan de keten worden ingericht, waarbij dienstverleners zich verplichten tot het leveren van hun bijdrage aan het gewenste eindresultaat en het moment waarop ze dat doen. In deze opstelling is er dus geen sprake van een vaste centrale aansturing. Er is ook geen sprake van een vaste keten. Er is sprake van een centraal probleem (de vraag) en een vastgesteld doel. Ook is de gewenste kwaliteit geformuleerd. Vanuit het netwerk kan vervolgens een voor dat traject passende keten worden ingericht en kunnen overeenkomsten worden gesloten. De dienstverleners in de keten weten zich niet alleen gebonden aan de eigen taakstelling en competentie maar ook aan hun specifieke bijdrage in het specifieke dienstverleningstraject.

Met een netwerkbenadering dringt de regievraag zich nog sterker op dan bij min of meer vaste ketens. Het plaatsen van een regierol boven de afzonderlijke dienstverleners biedt dan geen oplossing. De kans bestaat dat de verantwoordelijkheid dan niet meer helder is; wegloopt als het ware. Het gevolg is dat niemand zich meer verantwoordelijk voelt en zich, bijgevolg, daar ook niet meer op laat aanspreken. Dat is dus weinig productief – zeg maar contraproductief. Het is bovendien bedenkelijk omdat het de positie van cliënten verzwakt. Hun positie ten opzichte van de afzonderlijke actoren is dan namelijk niet meer helder.

Essentieel is nu juist dat alle betrokkenen hun verantwoordelijkheid blijven behouden en dat de verantwoordelijkheidsverdeling helder is – of zelfs wordt verhelderd! Men kan worden uitgenodigd – of verplicht – om te formuleren op welke wijze men zal bijdragen in de aanpak of oplossing van het centrale probleem. De dienstverleners kunnen dan vervolgens niet alleen op hun eigen verantwoordelijkheid maar ook op de geformuleerde bijdrage worden aangesproken en afgerekend.

Een tweede belangrijk element is dat precies wordt geformuleerd wie probleemhouder is van wat. Dat is essentieel omdat actoren juist daarop het beste kunnen worden aangesproken: zij hebben een probleem en willen dat oplossen. Dat levert de beste motivatie om te zoeken naar de meest efficiënte en meest effectieve manier en dat kan zijn door samenwerking en afstemming met andere actoren ofwel door een integrale aanpak. Elke andere basis van aanspreken leidt vrijwel altijd tot terugtrekking op eigen competentie en positie. Macht en belangen gaan dan de boventoon voeren. Dat valt voor een ketenregisseur – zelfs met bevoegdheden – ook niet te doorbreken!

Het formuleren van wie probleemhouder is van wat kan er bovendien toe leiden dat duidelijk wordt wie het best ‘de kar kan trekken’. Voor de hand liggend is dat de partij die het grootste belang heeft bij oplossing van het probleem. In beginsel is dat natuurlijk altijd de betrokken cliënt maar vanuit de publieke opdracht kan dat ook een van de dienstverleners zijn. De keuze kan mede afhankelijk zijn van het zwaartepunt in het traject (bemiddeling naar werk, scholing, of zorg).

In deze benadering zullen alle betrokken (of beoogde) partijen in overleg moeten om de keten en de dienstverlening in te richten. Bij een complexe situatie en een complex traject vergt dat veel en mogelijk herhaaldelijk overleg. Veel trajecten zijn echter overzichtelijk en zullen weinig meer dan goede afstemming vergen.

De cliënt binnen het netwerk

Binnen een vraaggerelateerde benadering speelt de cliënt een belangrijke rol. Daar hoeft echter niet automatisch uit voort te vloeien dat de cliënt ook de regierol op zijn nek krijgt. De cliënt kan een belangrijke rol spelen bij het bepalen van welke dienstverlener ‘kartrekker’ wordt of regisseur. Het is denkbaar dat de cliënt de regierol bij zichzelf houdt. Het kan zijn dat hij de verstrekker van de voorziening (het UWV, de GSD) verzoekt die rol op zich te nemen. Het is ook heel goed denkbaar dat dit verzoek bij het reïntegratiebedrijf terechtkomt. In alle gevallen kan daartoe een contract worden gesloten.

Cliënten kunnen zich aan deze positie behoorlijk vertillen of zijn mogelijk niet in staat om deze rollen zelfstandig waar te maken. Het is daarom niet alleen voor de cliënten maar ook voor het hele proces van belang dat ondersteunende faciliteiten beschikbaar worden gesteld, bijvoorbeeld in de vorm van een persoonlijk adviseur.

Het laatste woord is aan meneer Jansen

De dienstverlening in de sociale zekerheid richt zich op cliënten. Dat zijn mensen van vlees en bloed met hun eigen ambities, ervaringen en opvattingen. Het gaat om hun toekomst, hun perspectief. De belangrijkste kwaliteit is dat de dienstverlening daaraan een goede bijdrage levert. Dat betekent niet dat het aanbod blindelings de vraag moet volgen. Er bestaat ook nog zoiets als de publieke opdracht en de professionaliteit van de dienstverlener. Het betekent wel dat de dienstverlening nauw moet aansluiten bij de behoefte van cliënten; meer nog, dat cliënten in het proces van dienstverlening een belangrijke rol moeten krijgen. Om te beginnen moeten cliënten in staat worden gesteld om hun ‘vraag’ te formuleren met inbegrip van de gewenste uitkomst en de kwaliteit van het traject. Het is van belang om cliënten daarbij zowel collectief (met betrekking tot de kwaliteit van dienstverlening in algemene zin) als individueel (met betrekking tot het eigen traject) te betrekken. Cliënten zullen daarover moeten communiceren met dienstverleners en instanties die faciliteiten en voorzieningen verstrekken. Dat is de essentie van cliëntenparticipatie.

Deze benadering levert een sturend principe op voor ketens en netwerken dat de beste waarborgen biedt voor doelmatigheid en kwaliteit. Wie daarvan nog niet overtuigd is doet er goed aan meneer Jansen eens te raadplegen…

Culemborg, juli 2003

Bovenstaande tekst is een bijdrage aan het boek ‘’Ketens en netwerken; een zoektocht naar samenhang’ onder redactie van Anne-Marie Poorthuis, Anja van der Aa, Ton van Rheenen, Theo Konijn en Wiebe de de Jager, 2003